学生募集要項(教養学部)
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修学上の特別措置を希望する方は、本様式に必要事項を記入し、所属希望学習センターに、簡易書留または一般書留でご郵送ください。(2月20日(火)までに郵送してください。[必着])これらの情報は、どのような支援が必要か検討するためにお聞きするものです。お答えいただいた内容が、合否に影響するものではありませんので、ご安心ください。修学上の特別措置願(学部用) 年  月  日1. 申請者氏  名               生年月日(西暦)     年   月   日住  所 〒                                                                            電話番号:   -    -     E-mail:                   緊急連絡先(氏名):            (本人との関係:          )希望連絡方法:電話/Eメール/手紙/その他(                )2. 出願希望(     年度 第    学期)学生の種類(全科・選科・科目)履修生 (           )学習センター   サテライトスペース3.相談希望日(相談日は余裕を持って設定してください。なお、月曜・祝日は学習センター閉所日です)第1希望  月  日/第2希望  月  日/第3希望  月  日4. 障がい等の状況について①障がい等の種類(複数選択可) □視覚障がい   □聴覚障がい   □言語障がい   □肢体不自由 □内部障がい(内臓機能,呼吸器,免疫機能等)    □その他の慢性疾患 □精神障がい・発達障がい  ※障害者手帳  有・無(有の場合      級)②修学上で、配慮して欲しい事はありますか。 □ない □ある(具体的にご記入ください。)③学習する上で活動の制限、環境の制約ほか、配慮事項はありますか。 □ない □ある(具体的にご記入ください。)④その他、学習を始めるにあたり、気になっていることをご記入ください。5. 障がい等の状況を確認できる書類について□本書類に同封して提出□相談時に提出□その他()きりとり

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