学生募集要項(教養学部)
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「選科履修生・科目履修生用出願票」様式2(表面)写真の裏に氏名・電話番号を明記して、貼付してください。本人認証のため、本学の教務情報システム(システムWAKABA)「学生カルテ」や、学生証の写真として使用します。顔写真の規定□正面向き、上半身、脱帽□大きさ:縦30mm×横24mm□6ヶ月以内に撮影し、個人を判別できるもの※出願の際に写真を用意できなかった方は、p.41の「写真票」に写真を貼付のうえ、封筒に「写真票在中」と記載して、簡易書留または一般書留にて郵送してください。提出期限 9月20日(木)私書箱必着1顔写真※町、丁目、番地等をハイフン(-)でつなげてください。※建物名(マンション名・アパート名)を記入してください。3住所現住所を記入してください。戸籍上の氏名、性別、生年月日を記入してください。2氏名・性別・生年月日※本学におけるWeb画面上の表示や各種証明書(学生証・学位記含む)の氏名等の文字は、コンピューターで処理を行う関係上、本学システムが対応する文字での取扱いとなります。※別の氏名で郵便物を受け取ることができます。希望する場合は「郵便物宛名」に記入してください。※氏名を漢字以外で表記している方は、ミドルネームを省略し、ファーストネーム、ラストネームの順にカタカナで記入してください。※外国籍を有する方は在留カード、旅券等に記載されている氏名を記入してください。※特殊な文字については、JIS水準(JIS2004)1〜2程度の文字に置きかえるか、カタカナ等で記入してください。4連絡先出願票に不明な点があった場合等に連絡することがありますので、携帯電話等必ず連絡の取れる番号を記入してください。「緊急連絡先」には、ご家族やご実家等ご本人以外の方の緊急連絡先を記入してください。※アドレスをお持ちの方は、E-mailアドレス欄に記入してください。「選科履修生・科目履修生用出願票」様式2(表面)2018年度第2学期入学者用第1回募集【2018年8月31日必着】 第2回募集【2018年9月20日必着】選科履修生・科目履修生用出願票(様式2)◇インターネット出願を行った方が顔写真を郵送する場合は、『学生募集要項』p.41「写真票」を使用してください。◇2018年度第2学期に学籍のある方は、この用紙を使用できません。※項目名背景色が赤色の項目は必須項目です。 ※文字は楷書で丁寧に書いてください。※大学事務局記入欄裏面の「科目登録欄」を必ずご記入ください。12345◆視聴方法コード一覧コード視聴方法衛星放送(BS放送)地上放送(関東エリア)※2018年9月末終了ケーブルテレビ学習センター等の施設を利用その他(インターネット等)◆最終出身学校コード一覧コード12345最終出身校コード最終出身校新制の中学校等旧制青年学校等旧制の中学校等専修学校高等課程等高等学校等6789A短期大学等専修学校専門課程等大学等大学校大学院◆職業コード一覧コードABCDEFGHIJKLM職業コード職業教 員公務員・団体職員等会社員等自営業・自由業農林水産業等従事者看護師等専業主婦(夫)パートタイマーアルバイト等他大学・専門学校等に在籍する学生定年等退職者無職(G・K以外の方)その他顔写真30×24mm最終出身学校右記の一覧を参照のうえ、該当するものを記入。主な視聴方法右記の一覧を参照のうえ、該当するものを記入。学生番号※放送大学教養学部に在籍したことがある方のみ記入。学生番号を忘れた方は、在籍当時の住所をご記入ください。(氏名を変更した方は氏名も)--職業右記の一覧を参照のうえ、該当するものを記入。学生の種類希望所属学習センター単位認定試験受験センター等コード2 選科履修生3 科目履修生(1年間)(半年間)一つだけお選びください。表紙裏の「学習センターコード表」をご確認のうえ、コード番号を正しくご記入ください。単位認定試験の受験を所属以外の学習センター等またはブランチ試験会場で希望する方のみ記入。勤め先・職種記入欄(記入任意)※但し、キャリアコンサルタント資格更新講習者は写真の裏に氏名・電話番号を記入してください()特別措置希望欄右記の一覧を参照のうえ、該当するものを記入。修学上の特別措置を希望する方は、出願前に所属を希望する学習センターで面談を受けてください。(募集要項p.23参照)12◆特別措置希望コード希望する希望しない漢字電話番号(   )-(     )-(     )〒名氏所住先絡連フリガナE-mail@(姓)(名)緊 急連絡先   (本人以外)性別生年月日1. 男2. 女(西暦)年月日1234◆教育訓練給付制度厚生労働大臣指定講座選科履修生選科履修生科目履修生企業会計企業経営企業経営(短期養成)希望しない教育訓練給付制度右記の一覧を参照のうえ、該当するものを記入。未記入は「希望しない」とみなします。別の氏名での郵便物を受け取ることができ、希望する方のみ記入郵便物宛名外国籍の方のみ記入国 籍漢字(姓)(名)フリガナ(国名)◆続柄コード一覧コード続柄続柄123456親兄弟姉妹配偶者子その他親族親族以外コード電話番号続柄コード氏名(  )-(   )-(   )※書き損じの訂正方法について誤って記入した部分を二重線で消し、余白に正しい内容を記入してください。例)○希望所属学習センター12A3B写真の裏に氏名・電話番号を明記して、貼付してください。本人認証のため、本学の教務情報システム(システムWAKABA)「学生カルテ」や、学生証の写真として使用します。顔写真の規定□正面向き、上半身、脱帽□6ヶ月以内に撮影し、個人を判別できるもの※出願の際に写真を用意できなかった方は、別冊の『学生募集要項』p.41の「写真票」に写真を貼付のうえ、封筒に「写真票在中」と記載して、簡易書留または一般書留にて郵送してください。 提出期限 9月20日(木)私書箱必着1顔写真※町、丁目、番地等をハイフン(-)でつなげてください。※建物名(マンション名・アパート名)を記入してください。3住所現住所を記入してください。戸籍上の氏名、性別、生年月日を記入してください。2氏名・性別・生年月日※本学におけるWeb画面上の表示や各種証明書(学生証・学位記含む)の氏名等の文字は、コンピューターで処理を行う関係上、本学システムが対応する文字での取扱いとなります。※別の氏名で郵便物を受け取ることができます。希望する場合は郵便物宛名に記入してください。※氏名を漢字以外で表記している方は、ミドルネームを省略し、ファーストネーム、ラストネームの順にカタカナで記入してください。※外国籍を有する方は在留カード、旅券等に記載されている氏名を記入してください。※特殊な文字については、JIS水準(JIS2004)1~2程度の文字に置きかえるか、カタカナ等で記入してください。4連絡先出願票に不明な点があった場合等に連絡することがありますので、携帯電話等必ず連絡の取れる番号を記入してください。「緊急連絡先」には、ご家族やご実家等ご本人以外の方の緊急連絡先を記入してください。※アドレスをお持ちの方は、E-mailアドレス欄に記入してください。ダイガク大 学3514A851123456751C花 子神奈川県横浜市南区大岡2-31-1放大マンション305号室キャリコン更新講習者XXXXXXXXhoudai  ×××××.ne.jpハナコ21982 07 01090   9999   9999080 8888   8888232-006113101112234586791大学 太郎36

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