学生募集要項(教養学部)
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修学上の特別措置を希望する方は、本様式に必要事項を記入し、出願の前に所属希望学習センターに、簡易書留または一般書留でご郵送ください。(8月21日(火)までに郵送してください[必着])これらの情報は、どのような支援が必要か検討するためにお聞きするものです。お答えいただいた内容が、合否に影響するものではありませんので、ご安心ください。きりとり修学上の特別措置願(学部用) 年  月  日1. 申請者氏  名                 生年月日(西暦)      年   月   日住  所 〒                                                                            電話番号:   -    -     E-mail :                     緊急連絡先(氏名):             (本人との関係 :            )希望連絡方法: 電話 / Eメール / 手紙 / その他(                  )2. 出願希望(     年度 第    学期)学生の種類( 全科・選科・科目 )履修生 (             )学習センター   サテライトスペース3.相談希望日(相談日は余裕を持って設定してください。なお、月曜・祝日は学習センター閉所日です)第1希望    月   日 / 第2希望    月   日 / 第3希望    月   日 4. 障がい等の状況について① 障がい等の種類(複数選択可) □ 視覚障がい   □ 聴覚障がい   □ 言語障がい   □ 肢体不自由 □ 内部障がい(内臓機能、呼吸器、免疫機能等)     □ その他の慢性疾患 □ 精神障がい・発達障がい  ※ 障害者手帳  有・無(有の場合      級)② 修学上で、配慮してほしいことはありますか。 □ ない □ ある(具体的にご記入ください。)③ 学習する上で活動の制限、環境の制約ほか、配慮事項はありますか。 □ ない □ ある(具体的にご記入ください。)④ その他、学習を始めるにあたり、気になっていることをご記入ください。5. 障がい等の状況を確認できる書類について□ 本書類に同封して提出□ 相談時に提出□ その他()

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