大学院(修士専科生、修士科目生)学生募集要項
29/32

きりとり修学上の特別措置願(大学院用) 年 月 日 1.申請者 氏 名 生年月日(西暦) 年 月 日 住 所 〒 電話番号: - - E-mail : 緊急連絡先(氏名): (本人との関係: ) 希望連絡方法:電話/ Eメール / 手紙 / その他( ) 2.出願希望( 年度 第 学期) 学生の種類 修士(選科・科目)生 ( ) 3.相談希望日(相談日は余裕を持って設定してください。なお、月曜・祝日は学習センター閉所日です。) 第1希望 月 日 /第2希望 月 日 /第3希望 月 日 4. 障がい等の状況について ①障がい等の種類(複数選択可) □視覚障がい □聴覚障がい □言語障がい □肢体不自由 □内部障がい(内臓機能、呼吸器、免疫機能等) □その他の慢性疾患 □精神障がい □発達障がい □その他 ②学習する上で活動の制限、環境の制約ほか、お困りのことはございますか。 □ない □ある(具体的にご記入ください。) ③修学上で、配慮して欲しいことはありますか。 □ない □ある(具体的にご記入ください。) ④その他、学習を始めるにあたり、気になっていることをご記入ください。 5. 障がい等の状況を確認できる書類(関連する障害者手帳の写しや医師の診断書等)について □本書類に同封して提出 □相談時に提出 □その他( ) これらの情報は、どのような支援が必要か検討するためにお聞きするものです。お答えいただいた内容が、合否に影響するものではありませんので、ご安心ください。 学習センター サテライトスペース 修学上の特別措置を希望する方は、本様式に必要事項を記入し、所属希望学習センターに、簡易書留または一般書留でご郵送ください。(2月20日(木)までに郵送してください。【必着】)

元のページ  ../index.html#29

このブックを見る